Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla - Veneto

La Regione Veneto in data 11/10/2011 ha approvato la delibera n. 1618 che, ad integrazione dei due provvedimenti precedentemente approvati (n. 1082 del 26/07/2011 e n. 123 del 08/02/2011), integra l'ULSS 16 di Padova nella lista delle strutture ospedaliere deputate alla diagnostica e al trattamento “correttivo endovascolare” della CCSVI in pazienti con SM.

Nella fattispecie viene deliberato quanto segue:

Mercoledì 12 ottobre 2011, alle ore 21:00, presso l'Unicredit Circolo di Verona, l'Associazione Nazionale CCSVI nella SM ONLUS sarà presente con il consigliere nazionale Luigi Dati al Concerto di Musica classica per due violini in omaggio a Giuseppe Fiorini, in occasione del 150° anniversario della sua nascita. Ai violini Maurizio Sciarretta  e Hajime Minamikawa.

L’evento, che si inserisce all’interno delle "GIORNATE DI MUSICA E LIUTERIA" Bologna, Cremona, Verona, Brescia, Dafro Boario Terme E Rovereto è a cura dell’ ASSOCIAZIONE CULTURA E ARTE DEL '700, TEATRO ARTE E SPETTACOLO S.C.A.R.L. CASSIODORO MASTERCLASS - Associazione di Promozione Sociale alla Musica e dell’Accademia ACCADEMIA INTERNAZIONALE DI VIOLINO NICCOLO' PAGANINI.

Nel corso della serata il consigliere Luigi Dati illustrerà alla platea le attività dell’Associazione e informerà il pubblico sulla CCSVI e sullo stato della ricerca.

Segnaliamo la delibera n. 1082 del 26 luglio 2011 che va ad integrare la precedente delibera in merito alle strutture Venete di riferimento per la diagnosi e cura della CCSVI nei pazienti con Sclerosi Multipla. La delibera segnala il recepimento della la circolare del Ministero della Salute, prot. 1685 del 4 marzo 2011 (la quale indica che la procedura di Angioplastica correttiva nei pazienti affetti da CCSVI dovrebbe svolgersi nell'ambito di studi clinici controllati e randomizzati approvati da Comitati Etici); ed integra le strutture di riferimento deputate al trattamento “correttivo endovascolare” con l’Azienda ULSS 5 di Arzignano e l’Azienda ULSS 8 di Asolo. Nella precedente delibera, le ULSS di Arzignano ed Asolo erano state individuate solamente per la procedura diagnostica tramite EcoColorDoppler.

Più precisamente viene deliberato quanto segue:

1. di integrare le strutture di riferimento deputate al trattamento "correttivo endovascolare", di cui alla DGR n. 123 del 8 febbraio 2011, con l'Azienda ULSS 5 di Arzignano e l'Azienda ULSS 8 di Asolo;
2. di dare mandato ai Direttori Generali delle Aziende, di cui al punto 1, di attivarsi per rendere operativo tale trattamento fornendo tutte le risorse necessarie;
3. di confermare la codifica della prestazione con il codice 39.50 "Angioplastica o aterectomia di altro/i vaso/i non coronarico/i" del sistema di classificazione vigente ICD-9-CM, come primo intervento ed indicando contestualmente come diagnosi principale il codice 340 "Sclerosi multipla;
4. di prendere atto che strutture di riferimento, sia per la diagnostica della CCSVI in pazienti con SM, sia per il trattamento "correttivo endovascolare" della CCSVI in pazienti con SM sono le seguenti: l'Azienda Ospedaliera di Padova, l'Azienda ULSS 5 di Arzignano, l'Azienda ULSS 6 di Vicenza, l'Azienda ULSS 8 di Asolo e l'Azienda ULSS 9 di Treviso;
5. di approvare le disposizioni e i principi contenuti in premessa, non richiamati espressamente nel presente dispositivo;
6. di dare atto che la presente deliberazione non comporta spesa a carico del bilancio regionale;
7. la Direzione regionale Attuazione Programmazione Sanitaria è incaricata dell'esecuzione del presente atto.

Leggi il testo integrale della delibera.

Auspichiamo che nelle ULSS integrate da questa delibera si avviino delle sperimentazioni parallele allo studio Brave Dreams, in modo da fornire ulteriori dati scientifici e, nello stesso tempo, offrire una presa in carico dei pazienti che si vogliono sottoporre all'intervento senza costringerli ad indirizzarsi verso centri privati a pagamento.

“Il titolo e le conclusioni dello studio Padovano non riflettono i risultati in esso presentati per quanto riguarda le diagnosi di CCSVI o singoli criteri rilevati. Basandosi sulla differenza tra diagnosi di CCSVI o singoli criteri rilevati nei pazienti con CIS rispetto ad entrambi i gruppi di controllo sani, suggeriamo che i loro risultati non sono sufficienti per escludere formalmente una associazione tra CIS e CCSVI all'interno del campione studiato. Di conseguenza il titolo dello studio non è supportato dai dati dello studio stesso e andrebbe rivisto.” (Prof. R.Zivadinov e Colleghi)¹ .

“Lo studio scientifico di Padova dimostra che il rischio di avere una probabile SM è notevolmente aumentato di oltre 9 volte con la presenza della CCSVI. In contrasto con le conclusioni degli autori, attente analisi dei loro risultati indicano che la CCSVI è tra i fattori che contribuiscono allo sviluppo dei sintomi iniziali della SM.” (Dott G. Avruscio)² .

Queste in sintesi sono le conclusioni alle quali arrivano i ricercatori USA e Italiani in due distinti commenti rivolti allo studio Padovano sulla CCSVI³ coordinato dal Professor Claudio Baracchini dell’Università di Padova, dal Professor Paolo Gallo del Centro Sclerosi Multipla del Veneto e dell’Università di Padova. Gli autori dei commenti sono il Prof. Robert Zivadinov, ricercatore della State University of New York a Buffalo; e il Dott. Giampiero Avruscio, responsabile del Servizio e Day-Hospital di Angiologia dell’Ospedale Sant’Antonio di Padova. Entrambi i commenti sono stati pubblicati sulla rivista scientifica Annal of Neurology, la stessa dove è stato pubblicato lo studio dei ricercatori Padovani.

Nella sperimentazione di Padova³ sono stati eseguiti i seguenti esami diagnostici:

• EcoColorDoppler a 50 pazienti con CIS (Sindrome Clinicamente Isolata con lesioni infiammatorie disseminate).
• EcoColorDoppler a 60 pazienti affetti da TGA (patologia neurologica per la quale si sospetta una genesi vascolare venosa).
• EcoColorDoppler a 110 Pazienti sani, 50 dei quali appaiati per sesso ed età ai pazienti con CIS, e 60 appaiati per sesso ed età ai pazienti con TGA.
• Venografia Selettiva a 7 pazienti con CIS risultati positivi ai parametri per la diagnosi di CCSVI tramite EcoColordoppler.

I ricercatori Padovani nella conclusione loro studio escludono qualsiasi associazione tra forme all'esordio di Sclerosi Multipla e CCSVI, escludendo di conseguenza anche un suo possibile ruolo causale nella patologia neurologica.

Secondo i ricercatori USA invece, le conclusioni ed il titolo dello studio di Baracchini e Colleghi³ sarebbero incoerenti con i dati in esso presentati; dati che invece confermerebbero che la frequenza relativa della CCSVI diagnosticata secondo i parametri di Zamboni, è superiore nel gruppo dei pazienti affetti da CIS rispetto ai controlli sani, e che questa differenza ha un grado di significatività statistica molto elevato (X²=10.8, p=0.001).

Nel loro commento¹ i ricercatori USA prendono come base delle proprie osservazioni i numeri pubblicati all'interno dello studio Padovano³; numeri che se rielaborati e presentati in una forma della quale lo studio sarebbe carente ne smentirebbero titolo e conclusioni. Non sarebbero infatti stati pubblicati i dati che riguardano il confronto statistico tra la presenza di CCSVI rilevata nei pazienti con CIS (16%) rispetto ai due gruppi di controllo sani (al massimo l'1%); confronto calcolato successivamente da Zivadinov e Colleghi in X²=10.8, p=0.001. Facciamo notare che nella medicina è convenzione comune valutare tanto più rilevante la differenza in un confronto tra percentuali, quanto più il relativo livello di significatività statistica p è inferiore a 0,05 (nel nostro caso p=0,001 è molto inferiore a 0,05). Viene inoltre segnalato che i ricercatori Padovani per trarre le loro conclusioni si sarebbero basati esclusivamente sulle incompetenze valvolari senza prendere in considerazione le diagnosi di CCSVI o i singoli parametri rilevati tramite EcoColordoppler.

Anche il Dott. Giampiero Avruscio nel suo commento² offre alcune riflessioni in merito alle conclusioni riportate nello studio Padovano, in particolare pone l'attenzione su due questioni:

1. Nello studio di Padova la prevalenza della CCSVI nei controlli sani è del 2%, rilevazione che confermerebbe i dati di Zamboni e si discosterebbe dal 22% recentemente riportato da Zivadinov e Colleghi⁹.
2. Lo studio scientifico di Padova dimostra che il rischio di avere una probabile SM aumenta di oltre 9 volte con la presenza della CCSVI (odds ratio, 9.3; 95% confidence interval, 1.1–78; p ¼ 0.0180).

Anche in questo caso nella conclusione del suo commento, il Dott. Avruscio afferma che analizzando attentamente i dati dello studio di Padova emergono degli aspetti contrari alle conclusioni di Baracchini e Colleghi.

Baracchini e Colleghi hanno risposto alle critiche^{7 8} facendo notare che nel formulare le loro conclusioni hanno dato una particolare importanza alle 7 venografie eseguite nei pazienti con CIS che hanno avuto la diagnosi di CCSVI tramite EcoColordoppler, nessuna delle quali ha confermato i problemi venosi. I ricercatori Padovani suggeriscono di interpretare con estrema cautela i dati derivanti dagli EcoColorDoppler che, secondo loro, devono essere successivamente confermati dalla Venografia Selettiva.

Noi non sappiamo quale gruppo di ricerca abbia effettivamente ragione, quello che vogliamo dire ai pazienti è che in realtà sino ad ora nessuno studio, nemmeno quello di Padova, ha dimostrato che la CCSVI non possa avere un ruolo causale nella Sclerosi Multipla. Anzi, in questo caso se gli autori dei commenti sopracitati dovessero avere ragione, lo studio di Padova³ dimostrerebbe una forte prevalenza di CCSVI nei pazienti con CIS rispetto ai sani, confermando l'ipotesi del Prof. Zamboni ed aggiungendo un punto a favore al ruolo causale che la CCSVI potrebbe avere nei confronti della SM.

Talvolta alcune dichiarazioni rilasciate in occasione di interviste, o direttamente ai pazienti, tendono a far passare come 'risolutivi' alcuni studi che magari hanno una numerosità del campione addirittura inferiore a quella del primo studio pilota del Prof. Zamboni⁴. In realtà, per una patologia venosa così complessa e diagnosticabile tramite indagini altamente dipendenti dall'operatore che le esegue, probabilmente non ci sarà nessun singolo studio epidemiologico che sancirà o meno in maniera definitiva il ruolo della CCSVI nella SM. In tutto il mondo sono in corso diversi studi epidemiologci e terapeutici che, nel prossimo futuro, si spera aggiungano i tasselli mancanti che servono per dare una visione globale e più precisa del ruolo della CCSVI nella SM.

Auspichiamo che la ricerca scientifica continui ad avanzare, senza che i ricercatori abbiano forti preconcetti sul fenomeno che dovrebbero invece studiare con mente aperta e senza forme di prevaricazione di una branca medica rispetto ad un'altra. Per il bene dei malati sarebbe indispensabile una collaborazione interdisciplinare tra medici e ricercatori; collaborazioni che per quanto riguarda la CCSVI nel Veneto ci risultano molto scarse.

LE NOSTRE CONSIDERAZIONI SULLO STUDIO DI PADOVA:

Per quanto riguarda lo studio di Padova, desideriamo esprimere alcune considerazioni più specifiche:

1. Il fatto che i ricercatori di Padova in alcune circostanze affermino di non aver trovato nessun paziente affetto da CCSVI, probabilmente è dovuto al fatto che le venografie, secondo le loro rilevazioni, non hanno mai confermato la presenza di CCSVI precedentemente diagnosticata tramite EcoColordoppler (anche se è stata segnalata una ipoplasia di una vena giugulare in un paziente). Tuttavia, le 7 venografie eseguite nello studio Padovano³ appaiono un numero molto esiguo; rispetto ad esempio alle 113 venografie (65 pazienti con SM clinicamente definita e 48 controlli sani) effettuate nel primo studio pilota condotto dal Prof. Zamboni e Colleghi⁴.
2. Il fatto che le 7 venografie eseguite a Padova non confermino nessuna diagnosi di CCSVI è in forte contrasto anche con altri studi oltre a quello del Prof. Zamboni e Colleghi⁴, come quello condotto da Zivadinov e Colleghi⁵, il quale dimostra che come minimo nel 90% dei casi la venografia conferma i problemi venosi rilevati alle vene giugulari durante l'EcoColorDoppler (k=0,737); o come l'Abstract del Dott. Ma’moon Al-omari presentato all' ISNVD Annual Meeting 2011⁶. Quello di Padova sembra essere l'unico studio che mostra lo 0% di Agreement tra EcoColordoppler per diasgnosi di CCSVI e Venografia, rispetto a percentuali che vanno dal 90% al 100% di altri studi con numerosità del campione più elevata. Forse per confermare questo dato completamente contrastante rispetto agli altri studi che emerge dalla sperimentazione di Padova sarebbero necessari ulteriori dati provenienti da altri gruppi di ricerca.
3. Pur tenendo in considerazione i 5 parametri per la diagnosi di CCSVI indicati dal prof. Zamboni⁴, il gruppo di Padova sembra avere apportato delle modifiche alla metodica per la rilevazione dei reflussi venosi tramite EcoColorDoppler, utilizzando ad esempio la manovra di Valsalva ritenuta più adeguata per valutare i reflussi alle vene giugulari.
4. I pazienti presi in esame nello studio di Padova³ non hanno una diagnosi di Sclerosi Multipla clinicamente definita, bensì di Sindrome Clinicamente Isolata (CIS) con caratteristiche tali da rendere probabile una conversione in SM clinicamente definita. Baracchini e Colleghi segnalano come questi pazienti abbiano il 45% di possibilità di sviluppare realmente una Sclerosi Multipla clinicamente definita nell'arco di due anni. Non sappiamo se i pazienti continueranno ad essere osservati anche se la sperimentazione è terminata, ma forse lo studio avrebbe beneficiato di un tempo di osservazione superiore ad 1 anno in modo da poter valutare quanti pazienti con CIS svilupperanno una SM clinicamente definita, e soprattutto quanto la CCSVI possa eventualmente incidere nel tasso di conversione da CIS a SM.

RIFERIMENTI:

1. Robert Zivadinov, Murali Ramanathan, Michael G. Dwyer, Karen Marr, Ralph HB Benedict, Bianca Weinstock-Guttman “Comment on no evidence of CCSVI at multiple sclerosis onset”, Annals of Neurology.
2. Avruscio G. “Chronic cerebrospinal venous insufficiency and susceptibility to multiple sclerosis”. Annals of Neurology.
3. Baracchini C, Perini P, Calabrese M, Causin F, Rinaldi F, Gallo P. “No evidence of chronic cerebrospinal venous insufficiency at multiple sclerosis onset”, Annals of Neurology 2011 Jan
4. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E et al. "Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis", J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:392-399
5. R. Zivadinov, R. Galeotti, D. Hojnacki, E. Menegatti, M.G. Dwyer, C. Schirda, A.M Malagoni, K. Marr, C. Kennedy, I. Bartolomei, C. Magnano, F. Salvi, B. Weinstock-Guttman and P. Zamboni “Value of MR Venography for Detection of Internal Jugular Vein Anomalies in Multiple Sclerosis: A Pilot Longitudinal Study”, American Journal of Neuroradiology
6. Al-Omari MA "The chronic cerebrospinal venous insufficiency syndrome, Angiographic findindings and Doppler correlation", Accepted for presentation at the ISNVD Annual Meeting 2011, Bologna.
7. Baracchini C, Perini P, Calabrese M, Causin F, Rinaldi F, Gallo P. “No evidence of CCSVI at MS onset”, Annals of Neurology
8. Baracchini C, Perini P, Calabrese M, Causin F, Rinaldi F, Gallo P. “Normal cerebrospinal venous drainage in MS at onset”, Annals of Neurology
9. Zivadinov R, Marr K, Cutter G, Ramanathan M, Benedict RH, Kennedy C, Elfadil M, Yeh AE, Reuther J, Brooks C, Hunt K, Andrews M, Carl E, Dwyer MG, Hojnacki D, Weinstock-Guttman B. “Prevalence, sensitivity, and specificity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in MS”, Neurology. 2011 Apr 13

In data 26 novembre 2010 i consiglieri regionali Giuseppe Berlato Sella (PD) e Claudio Sinigaglia (PD), hanno presentato in Consiglio Regionale del Veneto una interrogazione a risposta immediata sulla CCSVI. L'interrogazione chiede alla Giunta Regionale:

• se intenda sostenere la sperimentazione in atto volta a verificare la validità del trattamento tramite angioplastica dilatativa della Sclerosi Multipla, con risorse adeguate e mettendo a disposizione centri e strutture veneti;
• se intenda rendersi parte attiva presso il Governo Nazionale ed in particolare presso il Ministero della Salute affinché lo Stato metta a disposizione della ricerca in questo campo le risorse ed i mezzi necessari;
• se intenda rendersi parte attiva presso il Governo Nazionale ed in particolare presso il Ministero della Salute affinché si ottenga l’ inserimento nei LEA (livelli essenziali di assistenza) di diagnosi e trattamento terapeutico per CCSVI (già riconosciuti dalla medicina internazionale) attraverso l'introduzione della malattia fra quelle ufficialmente riconosciute dal SSN con la creazione di un apposito codice identificativo al fine, anche, di diffonderne la conoscenza tra la classe medica;
• qualora questa fase di sperimentazione del metodo Zamboni si concluda con i risultati sperati per quanto concerne il trattamento della Sclerosi Multipla, se intenda rendersi parte attiva presso il Governo Nazionale ed in particolare presso il Ministero della Salute, affinché venga ufficialmente riconosciuto il metodo dell’angioplastica dilatativa nel trattamento della SM;
• se intenda rendersi parte attiva presso il Governo Nazionale ed in particolare presso il Ministero della Salute affinché una volta riconosciuta ed ufficializzata la validità del metodo Zamboni, il trattamento della SM tramite angioplastica dilatativa venga effettuato presso le Aziende Sanitarie Locali, gli ospedali e i Centri convenzionati in tutto il territorio nazionale, con relativi oneri a carico del SSN.