Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla - Veneto

Riceviamo diverse richieste da persone che ci chiedono dove poter effettuare l'esame EcoDoppler utile per diagnosticare la CCSVI. Purtroppo, al momento non esiste una lista ufficiale di strutture con medici debitamente formati che possano garantire una diagnosi affidabile secondo quelli che sono i parametri pubblicati dal Prof. Zamboni ed il suo team [1][2]. Esiste invece una sorta di lista non ufficiale e non verificata creata tramite il passaparola dei pazienti stessi, ma che purtroppo non fornisce certezze sulle reali competenze dei centri segnalati.

In questo scenario di incertezza, ci sono molti pazienti che cercano di effettuare l'esame Ecodoppler senza assicurarsi che il medico sia realmente esperto nella diagnosi di CCSVI. Dalle segnalazioni che riceviamo, sembrerebbe addirittura che nel Veneto alcuni medici pubblicamente dichiaratisi contrari all'ipotesi CCSVI, eseguano l'esame a pagamento con protocolli o metodiche diverse da quelli presenti in letteratura, e su precisa segnalazione ai pazienti da parte di alcuni centri per la Sclerosi Multipla.

Per fare chiarezza, ci auguriamo che la Fondazione Hilarescere pubblichi al più presto i riferimenti dei medici e delle strutture che avendo seguito i corsi di formazione saranno ritenuti maggiormente affidabili, almeno per quanto riguarda la parte diagnostica. Nel frattempo, come già chiesto dall'Associazione Nazionale CCSVI nella Sclerosi Multipla al ministro della Salute Fazio, auspichiamo l'inserimento di diagnosi e terapia della CCSVI all'interno dei LEA, e l'istituzione di alcuni centri pubblici di eccellenza per la ricerca e l'assistenza in merito a tale patologia che possano accogliere i pazienti attraverso un percorso medico strutturato, multidisciplinare e continuativo.

Vista la mancanza di indicazioni ufficiali e a fronte delle numerose richieste da parte dei pazienti, vogliamo dare alcune informazioni e consigli che possono risultare utili alle persone che, non volendo aspettare ulteriori sviluppi, vogliono eseguire l'indagine diagnostica secondo il protocollo consigliato dal Prof. Zamboni.

PRIMA DI ESEGUIRE L'ECODOPPLER E' UTILE SAPERE CHE:

• Indipendentemente dall'esame per la diagnosi di CCSVI, l'EcoDoppler è un esame operatore dipendete. Significa che solamente operatori allenati in materia di diagnostica vascolare assicurano una precisa e valida rappresentazione delle alterazioni vascolari; serve infatti una buona esperienza per l'esecuzione e l'interpretazione dei dati. Per quanto riguarda la CCSVI, esistono dei precisi parametri da tenere in considerazione per poter formulare la diagnosi, oltre che ad una metodica da seguire per rilevare correttamente tali parametri.
• Se il medico che esegue l'esame non conosce il protocollo da seguire, o comunque non lo applica, ha una elevata probabilità di avere dei falsi negativi. Il protocollo in questione è quello suggerito dal Prof. Zamboni, scopritore della CCSVI che, fino a prova contraria, rimane uno dei maggiori esperti di questa patologia vascolare. Tale protocollo è stato accettato e pubblicato su riviste scientifiche del settore [1][2], stiamo quindi parlando di un protocollo diagnostico presente nella letteratura medico-scientifica.
• La formazione del medico è un requisito fondamentale. Sconsigliamo di spendere del denaro per un EcoDoppler eseguito da un medico non informato sulla CCSVI; confrontandosi con una patologia sconosciuta molto probabilmente l'esito dell'esame risulterebbe inattendibile. In questa fase consigliamo a chi volesse ottenere una diagnosi attendibile di CCSVI, di accertarsi di persona che il medico al quale ci si affida conosca in maniera approfondita la CCSVI, e segua il cosiddetto "metodo Zamboni" per la sua diagnosi. Eventualmente, chi non dovesse avere particolare urgenza, può attendere la pubblicazione dei centri ufficiali evitando malintesi dovuti a diagnosi errate.

QUALI SONO I PARAMETRI DA VALUTARE PER LA DIAGNOSI DI CCSVI?

Come abbiamo detto in precedenza, esistono 5 parametri da prendere in considerazione durante la diagnosi di CCSVI mediante EcoDoppler [1][2]. Si ha una diagnosi di CCSVI quando al paziente vengono rilevati almeno due dei seguenti parametri:

1. Reflusso nelle IJVs e/o VVs in posizione seduta e supina;
2. Reflusso nelle DCVs;
3. Presenza di stenosi nella IJV all'indagine B-mode ad alta risoluzione;
4. Flusso non rilevabile all'indagine Doppler nelle IJVs e/o nelle VVs;
5. Controllo posturale inverso delle principali vie di deflusso venoso cerebrale.

Legenda:
IJVs = Vene giugulari interne.
VVs = Vene Vertebrali.
DCVs = Vene cerebrali profonde, che comprendono la vena cerebrale interna, la vena basale e la vena di Galeno.

La CCSVI colpisce più frequentemente le vene giugulari e la vena Azygos, quest'ultima non può essere indagata direttamente tramite l'Ecodoppler. Si possono tuttavia sospettare dei problemi emodinamici al sistema venoso Azygos in maniera indiretta; valutando ad esempio la presenza di reflussi nelle vene vertebrali.

COME VIENE SVOLTO L'ESAME?

L'EcoDoppler è molto simile ad una comune ecografia. Il medico dopo aver cosparso la parte da indagare con un gel, appoggia la sonda sulla cute del paziente ed esamina le immagini che appaiono a monitor.

Mediante l'ecodoppler si dovrebbero indagare alcuni apparati venosi extracranici e transcranici:

• Ecodoppler Extracranico per la diagnosi di CCSVI: Vengono valutate le vene giugulari interne e le vene vertebrali. Il medico appoggia la sonda nella parte laterale e/o posteriore del collo, da ambo i lati.
• Ecodoppler Transcranico per la diagnosi di CCSVI: Vengono valutate le vene celebrali profonde. Il medico appoggia la sonda in direzione dello zigomo e delle tempie.

Per avere una diagnosi attendibile è molto importante eseguire entrambi gli EcoDoppler (Extracranico e Transcranico), in alcune circostanze infatti si tende a non eseguire l'EcoDoppler Transcranico; in questo caso l'esame non è completo. Un requisito non fondamentale ma comunque da non sottovalutare è il tipo di macchinario utilizzato durante l'esame. Al momento esiste un macchinario prodotto dalla ditta ESAOTE che ha in dotazione un software e delle sonde particolarmente adatte per la diagnosi di CCSVI. L'esame inoltre dovrebbe essere eseguito facendo assumere al paziente due posizioni: seduto con il capo a 90°; e sdraiato con il capo a 0°. Riportiamo qui di seguito alcuni passi della procedura tratti dalla Tesi di Dottorato sull'Insufficienza Venosa Cronica Cerebrospinale della dott.ssa Erica Menegatti [3]:

“Per convenzione l’esame viene iniziato in posizione eretta (capo a 90°) analizzando prima la parte destra e poi quella sinistra ed infine si passerà alla parte transcranica, si procederà poi a posizionare il paziente in posizione supina (capo a 0°) seguendo il medesimo protocollo.”

Durante l'esame viene richiesta la collaborazione del paziente, principalmente per quanto riguarda la respirazione:

“• Respirazione tranquilla: è richiesto di insipirare ed espirare con il naso non muovendo le spalle, allo scopo di attivare la pompa respiratoria e verificare se vi è un induzione del drenaggio cerebro-spinale.
• Respirazione profonda: consiste in un’inspirazione ed un espirazione forzata anche attraverso la bocca con lo scopo di indurre al massimo il flusso nei vasi da esaminare (particolarmente utilizzato per la valutazione dei vai intracranici) e di valutare la corretta funzionali degli apparati valvolari ovvero apertura durante l’inspirazione e chiusura in espirazione.
• Manovra di Valsalva: in questo caso ha lo scopo di individuare correttamente le vene giugulari interne che collabite su se stesse non vengono individuate all’ecografia, oltre che a valutare la continenza degli apparati valvolari. Al paziente è chiesto quindi di effettuare una spinta con l’addome mantenendo bocca e naso chiusi.”

Attenzione: Nello studio condotto dal Prof. Zamboni la manovra di Valsalva non è mai stata utilizzata per valutare la presenza di reflussi sanguigni.

La durata dell'esame può variare a seconda dell'esperienza del medico che lo esegue e dalla situazione clinica del paziente, ma in linea generale se l'esame comprende anche la parte Transcranica può durare indicativamente dai 40 min. fino ad 1 ora.
Si ricorda in fine che l'Ecodoppler è una metodica veloce e non invasiva per diagnosticare la CCSVI, da utilizzare in prima battuta. Prima di un eventuale intervento la diagnosi dovrà essere confermata ed approfondita mediante Venografia, attraverso la quale sarà possibile indagare direttamente anche il sistema delle vene Azygos.

L'ECODOPPLER PER DIAGNOSTICARE LA CCSVI SPIEGATO DAL PROF. ZAMBONI:

Bibliografia:

1. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E et al. "Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis", J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:392-399 (leggi l'articolo).
2. Zamboni P, Menegatti E, Galeotti R, et al. "The value of cerebral Doppler venous haemodynamics in the assessment of multiple sclerosis", J Neurol Sci. 2009;282:21-7 (leggi l'articolo).
3. Dottorato di ricerca in "Scienze Biomediche Endocrinologiche e Neurofisiologiche" - Fisiopatologia ed emodinamica dell'insufficienza venosa cronica cerebrospinale. Dottorando: dott.ssa Erica Menegatti.(leggi la tesi di dottorato).